Bad things come in threes. vs FTA

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Bad things come in threes.
（悪いことは三度来る）

悪いことは三度来る、ということわざをどう思いますか、

何か悪いことがまず、一つ起こったら、あなたは原因のパターンを探すことなくきっとこれは運が悪いと思って少し気をつけようかなと忍ぶのではないでしょうか。もし、また何か悪いことが起こったら、今度は耐え忍ぶでしょう。三度も悪いことが起こったら、なんかこれは単なる運ではないなと衝撃を受け、不運の連鎖を断ち切ろうと行動を始めると思います。誰も、三度も続けて悪いことが起こったときのことを記憶にとどめるけれど、でも企業の重大事故、重大災害は毎年毎年起きるのではなく10年に一度か二度しか起こらないでしょう。起きたときは全員が記憶にとめて気にしています。そして二度目の重大災害が起きると、社員、関係者はお互いに無関係の惨めな目にまた遭遇してしまってと、三度めの好ましくない出来事が起こる可能性を低めるように全員の力を発揮しても災害の計画にチャッレンジする。ことわざ「Bad things come in threes」はFTA実施により「バイアスのかかった誤った」ことわざになります、そうできるFault Tree Analysisの取組みのプロセスを紹介します。

Fault Tree Analysisのプロセス

好ましくない事象（頂上事象）から始めて，それが発生する全ての筋道を決める技法。その筋道は，論理的な樹形図で図示する。故障の木（fault tree: FT図，以下FT図という。）が作成されたら，考えられる原因／発生源の削減又は除去方法を検討することが望ましい。出典：IEC/ISO 31010：2009　リスクマネジメント−リスクアセスメント技法 Risk management-Risk assessment techniques表A.2

基本のFault Tree Analysisプロセス：(5秒待てば次です）

基本プロセスは、《問題設定と解決する領域を決め→目指す姿と現状のギャップである課題を整理し構造化する→そのために→情報収集を行い→仮說、仮定を立て→仮說、仮定を検証し→真偽を検証し→解決策を実践する！》

Fault Tree Analysis

頂上は災害、なぜなぜなぜなぜなぜ(5WHYs)と一段ずつ災害の原因を究明して下がっていく。なぜこんなことが起きたのだろうか？きっとこうだよね、ではこうだということはなぜ起きたのだろうか、とFTAのtreeを下がり根っこの方に掘り下げ究明をしていく、・・そして・・・・これがきっと災害の原因だ！と根本原因(真因)にたどり着く。Faultの理由を探す、失敗の理由を探す。だからFault Tree Analysis

一方、5WHYロジックの検証は、根本原因の根っこから上にまず一段の間接原因をたどって検証する。この間接原因となることが、を….されていない、していない….起きなければ、事故、災害は起きなかった。・・そして上へ上へと間接原因をさかのぼり・・・・この間接原因を起きないようにしていれば、起こさないようにすれば、こうやって仕事をしていれば、間接原因が起きないんだから、直接原因事象は起こらなかった。だから頂上次章の事故・災害は起きない

、下からの上の事象をチェックする。根っこから上に登っていく、逆5WHYロジック検証はSuccess Tree です。FTAの必須事項です。

例：バスが到着地について降りるときに担当者が乗車人リストを使い、降りるときにリストをつかいチェックる、さらに主任担当者が降車に使われたチェックシート（降りるときに担当者がチェックしたシート）を使いダブルチェックする。すれば子供は大丈夫だった。