James Reason Safety Culture

By Design Safety System:

Table of Contents(目次）

ISO45001の随所にある” 文化”について、

Human error (1990)
Managing the risks of organizational accidents (1997)
Managing Maintenance Error: A Practical Guide (2003)
The Human Contribution: Unsafe Acts, Accidents and Heroic Recoveries (2008)

多くあります。ここでは、”組織事故”（日本科学技術連盟）を引用し補足します。
安全文化を「Design」 し、「SafetyなSystem」とするご参考になればと思います。（復習になると思います）

安全文化の3要素を紹介します。
安全の文化は,情報に立脚した文化(informed culture)であり,つまずかないように危機(edge) がどこにあるか知ることである.これは, 事故が起こることが少ない産業界ではそれほど簡単な仕事ではない。

１．学習する文化：辺在している知識を連続的かつ広汎なシステムの改良を支援するための再発防止(reactive), および予防的(proactive)対策の双方に利用していく学習する文化ともいえる.
２．報告する文化：報告する情報に立脚した文化は, 人々がすすんでエラーやニアミスを告白できる信頼の雰囲気を醸成する。
３．正義の文化、信頼の文化：情報に立脚した文化は, 合意された正義の文化であり, 非難すべきでない行為と処罰すべき行為の区別をはっきりさせるものである

安全文化(safety culture)という言葉

言葉はおそらく誰もが口にする言葉である。しかし,その正確な意味,あるいはどのように測るかについては, いまだに合意が得られていない.社会科学の文献では, 非常に多くの定義が与えられている。とりたてて理解の助けになるわけではないが, それらを総合すると, 安全文化の要素は2つの部分に分けられる。一つの部分は安全業務に関する組織の構成員の信念, 態度,価値観、二つ目は、組織は組織が施行している理念、方針、そこからさきに運用上の具体的な内部構造、慣習、管理、や規則。

安全文化の単一かつ包括的な定義を求める無駄な努力をするよりも、むしろ以下に述べる安全の文化(safe culture)の重要な側面を強調することが望ましい。「現実の営利的な圧力」あるいは「誰が経営トップ」とは無関係に” 達成可能な最高の安全を目標”として組織を駆り立てていくエンジンが安全文化である.

最高経営責任者(CEO)や直属のスタッフがコミットメント

コミットメントは,会社の安全に対する価値および慣習に強い影響力を行使することとなる。しかしながら, 経営トップは交替するものであり真の安全の文化というものは,トップが交替したとしてもそれに屈せずしぶとく生き残るべきもの。

安全文化は運用にともなう潜在的リスク (hazard)について、組織構成員が考えさらに人間の失敗や設備の故障などを予測するようことを促すもの。安全文化は故障や失敗を受け容れ、防護やことに対処する非常用手段を自然体で柔軟に築かせる、安全文化は用心深さの文化で、ものごとが悪い方向に行く可能性のあるものに対する注意深さの集合体(collective mindfulness)である。

以下Audible です。