Were there any things that were becoming obsolete or were becoming obsolete?
事故がおきると、きっと何か、形骸化していることがある？
制度、ルール、決め事、慣習の意義を失ない、形だけが残った状態が形骸です。そして、形骸状態のこれらはなかなか目に見えません。ルールブックを全員が手にして、目的があり作ったルール（決まりごと）の読み合わせをしていた。が、ルールブックを紛失する人がいて再発行するが、失われてしまう、そしてルール本来の目的はもちろん見失われて、何となくルールを守ってはいる。本来のルールの目的・狙いなんてなくなってそんな状況は見えない。
次のようなことわざがあります。
以下は、”Knock on Wood” Luck, Chance ,and the Meaning of Everything by Jeffery S Rosenthal and others@2022 Hayakawa Publishing,Inc.からの出典でよくご存じのことわざです。 あなたはことわざをどう評価しますか。
Tomorrow is another day.（明日は明日の風が吹く）
これは、見たところ陳腐そのものと類のことわざだ。明日が別の日は当たり前ではないか、（まあ今晚、この世が終わりを迎えれば話は別だ。そんなことになる可能性はとても低いと思うし、低くあってほしいと願っている）。けれど、そこにはもっと深い意味もある。これは、たとえきょう悪いことがあっても、明日はもっと運が良くて、事態が好転するかもしれないと言っているのだ。これはほんとうに正しいのか？まあ、もしきょう面倒なことになったのが自分の何か特別な身の上のせいだったのなら、明日に状況が変わる可能性は低い。とはいえ、私たちが直面する問題のじっに多くは、外部のランダムな出来事、つまり、不運が引き起こすから、そうした問題では、きようの不運は明日には幸運に取って代わられるかもしれない。評価：おおむね正しい
Don’t let everything become a mere formality, don’t let it become obsolete.
ルールを活用し効果を出すため、形骸化した制度やルールについて状態を改善してみましょう。
皆さんは、自分の仕事や生活で、本当に意味のあるルールを知っていますか、そして守っていますか？それとも、ただ形だけのルールに従っていませんか。形骸化したルールとは、もともとは何か目的や理由があって作られたルールですが、時間が経つにつれてその目的や理由が忘れられてしまい、ただ形式的に守られるようになったルールのことです。例えば、会社で毎朝朝礼をするというルールがあるとします。もともとは、社員同士のコミュニケーションを促進したり、一日の仕事の目標や予定を共有したりするために作られたルールです。またはかもしれません。
しかし、朝礼が長くなりすぎたり、内容が単調になったりして、社員たちはただ義務感で参加するようになっていませんか。朝礼の目的や意義を忘れてしまったのです。これが形骸化したルールの一例です。
形骸化したルールは、私たちにとってどんな問題を引き起こすでしょうか？
まず、無駄な時間や労力を消費します。形だけのルールに従うことで、本当に重要な仕事や生活に集中できなくなります。また、創造性や柔軟性を失います。形だけのルールに囚われることで、新しいアイデアや方法を試すことがむつかしくなります。さらに、ルールに囚われることで、モチベーションや満足感が低下し、自分の仕事や生活に意味や価値を感じられなくなります。
改善できる、三つのステップを提案
では、どうすれば形骸化した制度やルールを改善できるでしょうか？以下の三つのステップを提案します。
1. ルールの目的や理由を明確にする
まずは、自分が従っているルールがどうして作られたのか、何を達成するためのものなのかを調べてみましょう。
もしもその情報が分からない場合は、上司や先輩に聞いてみるか、自分で推測してみましょう。
ルールの目的や理由を明確にすることで、ルールに対する理解や納得感が高まります。
2. ルールの効果や効率を評価する
次に、自分が従っているルールが本当に効果的で効率的なのかを検証してみましょう。
ルールが目的や理由に沿っているか、ルールが現状に適応しているか、ルールが他の方法よりも優れているかなどを考えてみましょう。
ルールの効果や効率を評価することで、ルールに対する必要性や優先度が明らかになります。
3. ルールの改善や創造を提案する
最後に、自分が従っているルールが改善や創造の余地があると感じたら、積極的に提案してみましょう。
ルールを変更したり廃止したりする場合は、そのメリットやデメリットを具体的に示してみましょう。
ルールを新しく作ったり追加したりする場合は、その目的や理由を明確に説明してみましょう。
ルールの改善や創造を提案することで、ルールに対する関与や責任感が強まります。
以上が形骸化した制度やルールについての提案です。皆さんも、自分の仕事や生活で、形骸化したルールに気づいたら、ぜひこの三つのステップを使ってみてください。
ここで休憩もいいですね。上の1,2,3の参考のA, B, C処理ロジックです。
この先は、国際規格ISOの概観をみてみましょう。
ISO SDGs
Learning the international standard ISO will not let everything become a mere formality, will not let it become obsolete.
国際規格ISOを学ぶことで、すべてが形骸化したり、時代遅れになったりすることはありません。リスクを管理し、–>意思決定をし、–>目標を設定および達成し、–>パフォーマンスを向上させることによって、組織内で価値を創造するそして、人々を保護しています、サイト ISO 31000:ISO 31000 revision moves towards a clearer and more concise text.標準(規格)を読むことは、活動のマンネリ化・形骸化の打破に役立つと思います。ISOウェブページも御覧ください。
マンネリ化・形骸化の原因は？
長年にわたり固有の制度と活動を続けることによる「やらされ感」により、経験スタッフの転職、退職により、人から人への形式値や特に文章化に遅れて暗黙知もまま技術伝承していない、不足から組織の硬直化も起き、気づいている人はいるのにも関わらず、” 見ざる”、” 聞かざる”、”言わざる”の組織から、抜け出し弾力化したコミュニケーション組織とすることにチャレンジしていない。ISO標準からHOW TOを作り出し、使う取り組む計画もない。これでは形骸化しないわけはない。
リスクマネジメントプロセス |
“What’s the best way of doing communications?”①リスクと機会を決定し組織の置かれた状況の認識–> ②社員の視点で取り組むべきリスクと機会は何かを決定–> ③決定したリスクと機会への取り組み–> ④マンネリ化・形骸化しないように優先的進めるリスクと機会の特定 –>⑤Ｋickoffで優先する活動と活動の明確化 リーダーシップとコミットメント⑥Communication & Consultation–>Monitoring & Review–>Recording & Reporting
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リスクマネジメントのホイール |
上のコンセプトに沿って、ステークホルダーの満足や社会的責任を高めることができます。
しかし、
最近は日本の自動車や電機、鉄鋼などの大手企業が国内法規、ISO関連の不適合や違反が相次いで報道されています。一向にとまりません。また建設・土木業界も多くの死亡事故が起きています。
例えば、
-不具合が発生した部品を交換せずに出荷したり、品質管理記録を改ざんしていた。
-廃棄物の処理方法や排出量を適切に管理せずに法令違反を繰り返していた。
-労働災害の発生原因や対策を十分に分析せずに再発防止策を講じていなかった。
– 顧客情報や社内情報を外部に漏洩したり、不正アクセスを受けたりしていた。
– 人権侵害や環境破壊などの社会的問題に対して無関心であり、虚偽の報告をしていた。
これらは、日本の企業が海外、日本の法令、ISO規格等の遵守に真剣に取り組んでいないことを示しています。法令、規格は単なる形式的なものではなく、組織の経営理念や戦略に沿って実践するものです。規格を活用することで、企業は品質や安全性、信頼性などの競争力を高めることが継続でき、また、ISO規格により会社内部のメリットだけでなく、社会的な要求や期待に応えることができ、会社・組織の社会的貢献や評判も向上させることができます。
国内外の法令要求、ものつくり(ハード、ソフトのもの）にふさわしいISO規格に対する認識をし、法令、ISO規格等を遵守すること。それは、組織員の責任・義務と理解認識すること。
国際規格であるISOを適用することは、簡単に言えば、実際の業務や活動の書類や証明書に反映させることです。そして、問題が発生したときにその場限りで対処せずに、再発防止の改善策を探し、対処すること。それは基礎基盤のRe-Establishment and Re-Structuring。
ISO規格は国際規格である。ISOを活用し組織改革を進め, 組織のビジョンやミッション、目標や方針を明確に、組織の方向性や意思決定を明確に経営支援に寄与する。
組織の様々なプロセスや手順、ルールや役割を整理しなおすことで、組織の効率性や効果性を上げることができる。ISOを使うことにより、組織のパフォーマンス、リスクや機会を評価、組織の改善や学習アイテムを選択し、促進する。
ISOは時機を失うことなく組織改革を行い、企業が今落ち込みつつある国際舞台で、ISO扇を使い舞台上でいい演技をすること。
ここまではコンセプトですから、視点は頭でっかちです。
意思、意欲、思いだけではなく、このさきは、”ジャーどうするの”、”どうすればいいの” アクションについて考えます。
”ジャーどうするの”、”どうすればいいの”
①リスク除去、軽減 ②代替、削除 ③希釈または緩和 ④影響（被害）の制御 ⑤単純設計かつ誤操作のロバスト（頑強）性の向上
①まず、リスク除去、軽減です。
- 危険性のある原料、中間体、製品について検討。
- 製造計画の改善
- ジャストインタイム
- 直送・直結システムの採用
- 製造・消費（ワンシステム）
- 仕掛の削減を検討。
- 仕掛品の保管サイズを小さくする
- 設計時に少量生産を可能とし、その製造プロセスを採用する
- 危険性のある材料を送気、送液する配管を短くするようにプロセス機器を配置する。
- パイプ径を小さくする
- 原材料の在庫を削減するための生産方式、生産設備の採用
- フラッシュドライアーの設置
フラッシュドライアーは、液体から水分を取り除くための装置。フラッシュドライアーは、高温で液体を加熱し、蒸気に変えます。その後、蒸気を急速に冷却することで、水分を取り除く。（食品や化学物質などの製造に使用される） - バッチから連続（Continuous）プロセスへ変更
- 設備装置は原材料の運搬が簡単に出来るように配置する。
- 設備の連結化または結合を検討し全体のシステム保有量を削減する。
- 発火温度以上の可燃性液体をプロセス条件を変更し減少する。
- 危険性のある廃液や中間体をプロセス条件を変更し減少する。
②代替、削除
- 製造手段の代替、代替の化学反応を採用し原材料、中間体、仕掛品を完全削減する。
- 化学反応やプロセス条件の変更により、プロセスに必要な溶剤を削減、削除する。
- より危険度の低い原材料に置き換える。
- 危険度のより低い媒体を用役系に採用をする。
- 温度上昇により不安定になる、または温度低下により凍結をおこすときは、熱冷却媒体を採 用、最高または最低温度にならないようにする。
③希釈または緩和
1.原料送給は容器内のプロセス圧力より低い供給圧力を使用するよう考慮する。
２．触媒を採用し、温度、圧力の反応条件を変更し、急激な激しい反応を緩和する。
３．プロセス方法を変更し、反応速度を低減する。
４．潜在的危険性を減らすため、原料を希釈する。
④影響（被害）の制御
- 過剰な圧力発生による影響を軽減するために、容器、配管の強度を上げる設計考慮をする。
設備、装置は大気温度で内存する可能性のある物質があることを考慮し設計する。 - 漏洩の潜在的な可能性を制御するように自動リーク検出器を採用する。
- プロセスユニットは他の近接設備からの影響を低くするように配置する。
- プロセスユニットは工場の外への影響および工場内の従業員、用役系施設、製造設備への影響を軽減するように配置する。
- 引火性物質、可燃性物質の運搬・保管はサイズ、数量を明確にし、不要な着火を防ぐように管理している。 さらに爆発の圧力から従業員、設備資産を護る事が出来るように施設・建物を配置している。
- また運搬移動距離は短く設計する。
- 運搬は次のような点を考慮している。
- 危険物質を少なくする
- より安全な運搬システム・方式の採用
- より安全な運搬経路
⑤単純設計かつ誤操作のロバスト（頑強）性の向上
- 単一、複雑な手順、多目的容器をより簡単ないくつかのプロセス手順と容器に分離する。 （潜在的に危険な相互反応の抑制とする）
- メンテナンスエラーや操作エラーによる危険な状況を起こさないように設備・装置は設計する。
- メンテナンスエラーや操作エラー、ヒューマンエラーによる危険な状況を起こさないように手順を作成する。
- 反応器は付帯設備・装置を少なくするようにする。
- ＤＣＳモジュールは、一つのモジュールの故障が安全上重要な多くの制御ループを不能にしないように設計、改善されている。
よくあること、それは毎月の点検実施、補強工事は6年前から順番にやっている。 しかし、最近、腐食部分を点検・検査、し直したら「部材」の破断が数か所で見つかった。さらに崩落していない部分で少なくとも３か所の破断が見つかった。
計画から廃棄までのライフサイクル各ステージでリスクアセスメントが、実施されていたか？？
(言うだけでフォローなし）、（口は動くが体がついてこない)
このさきはリスクアセスメントです。
リスクアセスメントについて
ISO31010 IEC/ISO31010リスクマネジメント－リスクアセスメント技法の以下が体系です。
箇条１は適用範囲、
箇条2は引用規格、
箇条3は用語及び定義、
箇条4はリスクアセスメントの概念、箇条5はリスクアセスメントプロセス、
箇条6はリスクアセスメント技法の選択、
付属書A リスクアセスメント技法の比較
付属書B リスクアセスメント技法の構成。
箇条5：リスクアセスメントプロセス リスクアセスメントを構成する一連の要素（リスク特定、リスク分析、リスク評価）。
5.3.5 予備分析、 最も重大なリスク群を発見するために、リスクにフィルターをかけあまり重大でないリスクや軽微なリスクを分析から取り除き重要なリスクの削減、低減に集中することが必要であり・・・（省略）・・・とあります。
箇条6：リスクアセスメント技法の選択 リスクアセスメント技法の全31の技法が掲載されていますが、ブレーンストーミング、WHAT IF/ チェックリスト, 予備的ハザード分析（Preliminary hazard analysis: PHA）, HAZOP(Hazard and Operability）, 根本原因分析（Root cause analysis: RCA）, 故障モード・影響解析（Failure mode and effects analysis: FMEA）, フォールトツリーアナリシス（故障の木解析: FTA）はよく使われる手法だは筆者の経験からです。
設備・機械を安全にするためには、
設備・機械の危険を分析・評価し、リスクを減らすことが必要です。ISO12100に リスクアセスメント及びリスク低減の手順が定められています。 ISO12100は機械類の安全性を確保するための規格です。「基本用語、方法論」「技術原則」の2つから成り、設備・機械の危険源やリスクレベルの決定は「設計」、「製造」、「改造・改修」、「遊休設備」「機械運搬や解体、廃棄」の設備機械のライフサイクルの各段階によります。各段階のライフサイクルすべての段階で設備・機械の安全を担保するように設計・製造・製作・設置据え付け・・・される必要があります。
『影響（被害）の制御』
最悪のシナリオ(出来事）Worst Case Scenario が起きないようにする?
「本質的安全設計方策」
- 危険源を発掘する
- 危険源を除去する、暴露頻度を低減する
- 視認性を確保する、鋭利な端部や突出部を回避する
- 騒音レベルや放射レベルを低減する、危険性の少ない代替物質を採用する作動力を低減する
- 適正な材料を選定する（材質、応力、耐腐食など）
- 以下のような制御システムへの本質的安全設計方策を採用する
- 安全防護方策によって実施される安全機能の自動監視
- 不具合発見を支援する診断システムを採用
- 以下のような安全機能の故障確率を最小化にする方策の採用
- 信頼性のある構成部品の使用
- “非対称故障モード”構成品の使用
- 構成品又はサブシステムの二重化を行う
- 自動化により危険源への暴露機会を制限する
- 設定及び保全の作業位置を危険区域外にする
- など.
おさらい What is risk assessment？
リスクアセスメントとは何ですか？
リスク評価は、潜在的なリスクを決定するプロセスです。 決定のプロセスには、潜在的なリスクからの影響を特定し、経営資源や設備、資産に対する影響を評価するために、ハザードを発見し、発生する影響の大きさ、可能性を評価することが含まれる。
①リスク分析・評価の主な目的、多くの場合は人、財産、情報、環境に対する脆弱性や脅威を特定すること、そしてどのように対策するかの取組み方法を見つける。
②リスク評価には、あなたとあなたの組織、そして影響を及ぼす、すべての可能性を含める必要がある。 できるだけ多くのリスク要因を考慮に入れ、最初に焦点を当てなければならない昔はこうだったらからではなく最新のものを選ぶ必要がある。
アメリカのNational Security Agency（NSA）に利用できるリスク評価ガイドがあります。多くの企業は、サプライチェーン管理システム、データ暗号化やレジストリなどの情報技術システムがあり、ここ数年、特定の産業の情報セキュリティーマネジメントシステムへのサーバー攻撃が数多く、度々あります。
攻撃リスクに備えたセキュリティ対策が必要です。
セキュリティ対策についてISO/IEC27000引用
-
ISMSとはInformation-Security Management System
近年、ITシステムやネットワークは社会インフラとして不可欠なものとなっているが、一方で標的型攻撃やランサムウェアなどによる被害・影響も多発している。こうした中、これらの脅威に対して適切にリスクアセスメントを実施して、企業における総合的な情報セキュリティを確保するためには、ISMSの構築・運用が必須事項となっている。 ISMSとは、個別の問題毎の技術対策の他に、組織のマネジメントとして、自らのリスクアセスメントにより必要なセキュリティレベルを決め、プランを持ち、資源を配分して、システムを運用することである。 ISMSが達成すべきことは、リスクマネジメントプロセスを適用することによって情報の機密性、完全性及び可用性をバランス良く維持・改善し、リスクを適切に管理しているという信頼を利害関係者に与えることにある。そのためには、ISMSを、組織のプロセス及びマネジメント構造全体の一部とし、かつ、その中に組み込むことが重要である。
2．情報セキュリティーの3要素
- 機密性（confidentiality）
- 完全性（integrity）
- 可用性（availability）
上がISMSの情報セキュリティの主な３要素の定義で、さらに真正性、責任追跡性、否認防止、信頼性などの特性の維持を含めることもあります。
エンティティは、“実体”、“主体” ともいう。情報セキュリティの文脈においては、情報を使用する組織及び人、情報を扱う設備、ソフトウェア及び物理的媒体などを意味します。
リスクアセスメントに関する議論には、ハザードの評価と影響度をよく理解するために議論しなければならない要素があります。
主な要素はヒューマンエラーであり、これは事故、死亡災害や環境問題につながる可能性があります。 事故や緊急事態に備えて、組織は緊急時対応計画を立てることが重要です。皆さまの組織はどのようにしていますか？ 正確なリスクアセスメントを実施するために、緊急時に何をすべきかについて教育を受け、実行できるような力量を向上させる必要がありますが受講していますか。災害、事故のスクを軽減するリスク評価に基づいて防護策が実施されていますか。
では、年に何回リスクアセスメントするの？
皆さまはリスク評価をどのように実施していますか？
企業は、年間を通じて発生する可能性のあるリスクと、それがビジネスにどのような影響を与える可能性があるかを評価するために、少なくとも年に1回はリスク評価を実施する必要があります。しかし、設備、環境、オペレーションの変更、変化があるときは、その時々に変更管理に基づくリスク評価をしなければなりません。もちろん、自然環境の変化があなたや人に影響を与える可能性のある自然災害について考えることも含まれます。
日本は妨害行為や潜在的なテロ攻撃などの災害の評価は非常に少ない、がこの点は他諸国に比べ劣っています。皆さまの組織はいかがですか？
すべての社員、従業員をリスク評価に参加させ、自分に関係があり、自らに影響を与える可能性のあるものをすべてのリスクを認識させることが重要です。
リスクアセスメントは定期的に行い、すべての従業員が事故、災害、緊急時に何をすべきかを認識していることが必要です。そうすれば、リスク認識を持ち気付いた問題、懸念、ヒヤリハット等の報告をすることがスムースでできるようになります。
リスクアセスメントは、経済的コストや制約時間のために企業は常時行うとは限りませんが、リスクアセスメントを定期的に効果的に実施することは、企業の存続にとって非常に価値を生みます。
もう一度、組織・ 企業が適切にリスクアセスメントを計画的に実行していない場合、その企業が脆弱性を特定して企業・組織を持続的に発展させ経営を遂行できる可能性はほとんどありません。
ISO/IEC 27001：2013
情報技術−セキュリティ技術−情報セキュリティマネジメントシステム−要求事項 Information Technology-Security techniques Information security management systems-Requirements
A.12.6 技術的ぜい弱性管理
目的 技術的ぜい弱性の悪用を防止するため。
A.12.6.1 技術的ぜい弱性の管理 利用中の情報システムの技術的ぜい弱性に関する情報は，時機を失せずに獲得しなければならない。また，そのようなぜい弱性に組織がさらされている状況を評価しなければならない。さらに，それらと関連するリスクに対処するために，適切な手段をとらなければならない。 技術的ぜい弱性の管理には書いてありませんが、要素はヒューマンエラーにもあり、人的脆弱性とは、人が介在する弱点です。 介在する人の多くは内部社員です、脆弱性の例としては、内部犯による情報資源の持ち出しや、オペレータの過失によるデータの喪失/入力ミスなどが挙げられます。人材の流動化やシステムの複雑化/分散化、情報のポータビリティ(持ち運びのしやすさ)の拡大など、多くの要因が関連しておりコントロールには十分過ぎる強化策は必要です。
では、別のテーマでお会いしましょう。
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